Esente da imposta di bollo

SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITA’
TOELETTATURA PER CANI E GATTI IN FORMA ITINERANTE PRESSO IL DOMICILIO DEL CLIENTE
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All’Ufficio SUAP – Sviluppo Economico 
Comune di Castel San Pietro Terme
Piazza XX Settembre n. 3
40024 Castel San Pietro Terme (BO)
PEC: suap@pec.cspietro.it.

Dati del delegato / procuratore

Il/la sottoscritto/a Cognome _______________________ Nome ___________________________
Data di nascita ___________________ Luogo di nascita: Comune _________________________ (prov. ______) Codice Fiscale ______________________________________________________ 
Residenza: ________________________________________________________ (prov. _______)
Via/P.zza __________________________________________________n. ______ CAP _______
Tel. ________________________ cellulare _____________________ Fax __________________;
PEC ______________________________________@__________________________________ 
in qualità di (descrizione qualifica) _______________________________________ (dati iscrizione all’Albo (se richiesta): n._____________ - prov. Iscrizione ___________ - data_______________), 
iIn virtù della procura speciale, conferita dal soggetto delegante e titolare della pratica e allegata alla presente istanza / scia, per la compilazione, sottoscrizione e invio della stessa e custodita in originale presso _________________________________________________________________

Dati del soggetto delegante e titolare della pratica:
Il/la sottoscritto/a Cognome _________________________ Nome _________________________
Data di nascita ______________________ Cittadinanza _________________________________
Luogo di nascita: Comune _____________________________ (prov. ______) Stato __________
Residenza: ________________________________________________________ (prov. _______)
Via/P.zza __________________________________________________n. ______ CAP _______
Tel. ________________________ cellulare _____________________ Fax __________________;
PEC ______________________________________@__________________________________

•	TITOLARE DELLA OMONIMA IMPRESA INDIVIDUALE
PARTITA IVA _______________________ Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di _____________________________________ al n. _________________________
Sede: Comune _____________________________________________________ (prov. _______)
Via/P.zza __________________________________________________ n. ______ CAP _______
Tel. ________________________ cellulare _____________________ Fax __________________;
PEC ______________________________________@__________________________________
 	LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETÀ
CF ______________________________________ P. IVA _______________________________
denominazione o ragione sociale ___________________________________________________
Sede: Comune ____________________________________________________ (prov. _______)
Via/P.zza ____________________________________________________n. ____ CAP _______
Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di _________________ al n. _______________
Tel. ________________________ cellulare _____________________ Fax __________________;
PEC ______________________________________@__________________________________
Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
DICHIARA di
 	INIZIARE (sezione A)
 	MODIFICARE (sezione B)
 	 CESSARE (sezione C)
l’attività di:

TOELETTATURA PER CANI E GATTI IN FORMA ITINERANTE PRESSO IL DOMICILIO DEL CLIENTE

a seguito di: 

INIZIO ATTIVITA’ - sezione A)
 NUOVA ATTIVITA’
 SUBINGRESSO mediante cessione di Azienda o ramo di Essa con atto notarile n. __________ del ______________ ;
DICHIARA altresì
•	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
•	che nell'esercizio dell'attività oggetto della presente Segnalazione Certificata di inizio Attività vengono rispettate le vigenti disposizioni sulla tutela e il benessere degli animali;
•	di aver rispettato tutti i requisiti sanitari e di protezione degli animali previsti dalla L.R. 17.02.2005, n. 5 "Norme a tutela del benessere animale", dall'Accordo 06.02.2003 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 03.03.2003 n. 51 "Accordo tra il Ministero della Salute, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano in materia di benessere degli animali e pet-therapy" e dalla Delibera della Giunta Regionale dell'Emilia-Romagna n. 394/2006 del 27/03/2006 "Indicazioni tecniche in attuazione alla L.R. 5/2005 relativa alla tutela del benessere degli animali;
•	di essere in possesso di una qualificata formazione professionale sul benessere animale:	
corso di formazione professionale (specificare)________________________________ svoltosi nell'anno _________________ in Provincia di __________ di cui si allega copia conforme dell'attestato di partecipazione (vedere tra gli allegati)•	che le attività in oggetto verranno espletate con il seguente mezzo mobile (marca, tipo, telaio, targa): ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
che ha le seguenti caratteristiche (indicare impianti, scarichi, etc…):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
MODIFICHE all’esercizio dell’ATTIVITA’ - sezione B)
di avere apportato le seguenti modifiche rispetto alla SCIA prot. n. ___________ del __________:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

CESSAZIONE ATTIVITA’ - sezione C)
•	avere cessato l’attività 			in data _____________
•	di cessare l’attività con decorrenza 	dal ________________

ALLEGA
▪	Permesso di soggiorno valido per i cittadini extracomunitari;
▪	Libretto di circolazione del mezzo qualora ci si avvalga di un camper o mezzo simile;
▪	relazione contenente una descrizione delle attività che si intendono svolgere e delle relative procedure, in particolare dovrà contenere:
•	marca/ modello/ targa dell’autonegozio
•	indicazioni relative al luogo del loro ricovero del mezzo (ubicazione e modalità di ricovero)
•	descrizione degli allestimenti interni e delle attrezzature utilizzate (ad esempio rilievo fotografico del mezzo e/o scheda tecnica)
•	indicazione delle operazioni di lavaggio, disinfezione e disinfestazione dell’automezzo
▪	Attestato di formazione professionale frequentato dal responsabile assistenza agli animali ( in copia conforme)
▪	In caso di procura: allegare la procura speciale.

firmato digitalmente dall’interessato / procuratore