AREA SERVIZI AL TERRITORIO
SERVIZIO MANUTENZIONI’	

Bollo
€ 16,00

	

AL SERVIZIO MANUTENZIONI
del Comune di 	CASTEL SAN PIETRO TERME
P.zza XX Settembre n. 3
40024 CASTEL SAN PIETRO TERME   BO
Pec: suap@pec.cspietro.it 

Oggetto:	DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLA REALIZZAZIONE DI NUOVO/I ACCESSO/I CARRAIO/I O MODIFICA DEGLI ESISTENTI.

Il sottoscritto:	

Cognome ____________________________________________ Nome __________________________________________________________

Codice fiscale 																		

Data di nascita ___________________________ Cittadinanza ______________________________  Sesso          M          F	

Luogo di nascita: (Comune ) _______________________________________ (Provincia/Stato estero) __________________________________	

Residenza: (Comune)  ____________________________________________ (Provincia/Stato estero) __________________________________	

In Via/P.zza __________________________________________________________ n° ____________ C.A.P. ___________________________	

Tel. __________________________________________________ Cell. __________________________________________________________

•	Proprietario
•	Legale Rappresentante
•	Titolare dell’omonima impresa individuale
•	Amministratore del Condominio
•	Tecnico delegato
•	Altro ________________________________________________

Codice Fiscale																		

Partita I.V.A.																		
 
 Denominazione o ragione sociale __________________________________________________________________________________________	

 Con sede nel Comune di ____________________________________________  Provincia ____________________________________________	

In Via/P.zza __________________________________________________________ n° ____________ C.A.P. ___________________________	
      
 Tel. ___________________________________________ Cell. _________________________indirizzo e-mail____________________________	

C H I E D E

ai sensi degli artt. 22, 26 e 27 del Codice della Strada e degli Articoli 45 e 46 del relativo regolamento di esecuzione, modificato dall’art. 36 del D.P.R. 16/09/1996, n. 61, D.L.vo n. 507/93 e successive modificazioni, il rilascio dell’Autorizzazione :
 per la nuova realizzazione di n.                         passo/passi carraio/carrai 
 per la modifica del passo/passi carraio/carrai  esistente/i (1)
a servizio dell’immobile sito in (Comune)  ____________________________________________________________  località, Via/Piazza_________________________________________________________________, n° civico                    , contraddistinto catastalmente al Foglio/Fogli ____________________    Mappale/Mappali  ____________ del Comune di Castel San Pietro Terme.
a)	Per una superficie di mt. _______________ x mt._______________ individuato al civico n._________ con contestuale rilascio di n. ______ segnale/i di accesso
b)	Per una superficie di mt. _______________ x mt._______________ individuato al civico n._________ con contestuale rilascio di n. ______ segnale/i di accesso
•	TIPOLOGIA:
□	Ubicazione (località, Via e n° civico) ____________________________________________________
tipo di strada 	 	 URBANA
				 EXTRAURBANA

Cancello:
 non previsto
 previsto:	        a comando elettrico         arretrato
□	_________________________________________________________________________________ .

A tale scopo,

•	DICHIARA:
•	di essere ________________________________________________ dell’immobile suddetto;
•	di impegnarsi a:
a)	sottostare a tutte le disposizioni normative in vigore nonché a tutte le altre condizioni e prescrizioni che verranno stabilite con l’atto di autorizzazione;
b)	a sostenere tutte le spese di sopralluogo e di istruttoria e a pagare quant’altro dovuto in conseguenza al rilascio dell’autorizzazione stessa (importo che verrà richiesto dal servizio Manutenzioni);
c)	a non iniziare i lavori senza che sia stato depositato il titolo edilizio (D.I.A.) o rilasciato il permesso di costruire 
d)	a collocare come previsto dal 3° comma dell’art. 22 del Codice della Strada, l’apposito segnale che sarà fornito dall’Amministrazione Comunale previo pagamento di Euro 10 (importo che verrà richiesto dal Servizio Manutenzioni) 
	A tal fine 
CHIEDE
che il segnale venga fornito dall’Amministrazione Comunale               si      no

•	ALLEGA in triplice copia (se consegnato in forma cartacea):
□	elaborati progettuali relativi all’accesso carraio da realizzare (stato di fatto, planimetria, prospetti, eventuale relazione tecnica, estratto di mappa con evidenziato il lotto interessato ed estratto di PRG/VG …) con indicazione della struttura, delle modalità tecniche di realizzazione, larghezza fronte strada dell’accesso, ecc.;
□	Rilievo fotografico dell’ubicazione del passo carraio;
□	copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore (ai sensi dell’art. 38 comma 3 del D.P.R. 445/2000);
□	delega ad un tecnico di fiducia __________________________

Consapevole delle sanzioni stabilite in caso di mendaci dichiarazioni e false attestazioni, ai sensi dell’Art. 21 della Legge n. 241/90, dichiara che tutto quanto contenuto nella presente domanda e’ corrispondente al vero.
(Sanzioni di cui all’Art. 483 del Codice Penale e inammissibilità della conformazione dell’attività e dei suoi effetti alla legge)	

L’inizio dei lavori è subordinato al deposito della Denuncia di Inizio Attività ai sensi della L.R. n. 31/2002 e ss.mm. utilizzando l’apposita modulistica disponibile sul sito internet “SUE”.
Contestualmente alla presente domanda ho provveduto a depositare i seguenti titoli:
•	Denuncia di Inizio Attività Protocollo n. _________________ in data__________________________
•	Domanda di permesso di costruire Protocollo n. ________________ in data ____________________
INFORMATIVA per il trattamento dei dati personali ai sensi dell’art 13 del Regolamento europeo n. 679/2016

1. Premessa
Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento europeo n. 679/2016, il Comune di Castel San Pietro Terme, in qualità di “Titolare” del trattamento, è tenuta a fornirle informazioni in merito all’utilizzo dei suoi dati personali.

2. Identità e i dati di contatto del titolare del trattamento
Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente Informativa è il Comune di Castel San Pietro Terme, con sede Piazza Venti Settembre n. 3, 40024 Castel San Pietro Terme (Bologna).
Al fine di semplificare le modalità di inoltro e ridurre i tempi per il riscontro si invita a presentare le richieste di cui al paragrafo n. 10, al Comune di Castel San Pietro Terme, Servizi al Territorio, U.O. Manutenzioni o via PEC all’indirizzo: suap@pec.cspietro.it

3. Il Responsabile della protezione dei dati personali
Il Comune di Castel San Pietro Terme ha designato quale Responsabile della protezione dei dati la società LepidaSpA (dpo-team@lepida.it).

4. Responsabili del trattamento
L’Ente può avvalersi di soggetti terzi per l’espletamento di attività e relativi trattamenti di dati personali di
cui l’Ente ha la titolarità. Conformemente a quanto stabilito dalla normativa, tali soggetti assicurano livelli esperienza, capacità e affidabilità tali da garantire il rispetto delle vigenti disposizioni in materia di trattamento, ivi compreso il profilo della sicurezza dei dati.
Vengono formalizzate da parte dell’Ente istruzioni, compiti ed oneri in capo a tali soggetti terzi con la designazione degli stessi a "Responsabili del trattamento". Vengono sottoposti tali soggetti a verifiche periodiche al fine di constatare il mantenimento dei livelli di garanzia registrati in occasione dell’affidamento dell’incarico iniziale.

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I Suoi dati personali sono trattati da personale interno previamente autorizzato e designato quale incaricato del trattamento, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei suoi dati personali.

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Il trattamento dei suoi dati personali viene effettuato dal Comune di Castel San Pietro Terme per lo svolgimento di funzioni istituzionali e, pertanto, ai sensi dell’art. 6 comma 1 lett. e) non necessita del suo consenso. I dati personali sono trattati per le finalità relative alla sua richiesta.

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I suoi dati personali non sono oggetto di comunicazione o diffusione.

8. Trasferimento dei dati personali a Paesi extra UE
I suoi dati personali non sono trasferiti al di fuori dell’Unione Europea.

9. Periodo di conservazione
I suoi dati sono conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate. A tal fine, anche mediante controlli periodici, viene verificata costantemente la
stretta pertinenza, non eccedenza e indispensabilità dei dati rispetto al rapporto, alla prestazione o all'incarico in corso, da instaurare o cessati, anche con riferimento ai dati che Lei fornisce di propria iniziativa. I dati che, anche a seguito delle verifiche, risultano eccedenti o non pertinenti o non indispensabili non sono utilizzati, salvo che per l'eventuale conservazione, a norma di legge, dell'atto o del documento che li contiene.
 
10. I suoi diritti
Nella sua qualità di interessato, Lei ha diritto:
● di accesso ai dati personali;
● di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo
riguardano;
● di opporsi al trattamento;
● di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali

11. Conferimento dei dati
Il conferimento dei Suoi dati è facoltativo, ma necessario per le finalità sopra indicate. Il mancato conferimento comporterà l’impossibilità di portare a termine la procedura.

Note 
(1)Si considera modifica qualsiasi lavorazione che comporti una variazione fisica all’accesso carraio (esempio: allargamento, inserimento di cancello o recinzione, modifica del cancello ecc.   )
L’impiego di segnaletica non regolamentare costituisce illecito amministrativo, con conseguenti sanzioni a carico dei contravventori (artt. 38 e 45 del Codice della strada) 
………………………………, lì …………………                               
firma
………………………………………….