COMUNE DI
	CASTEL SAN PIETRO TERME
Allo Sportello Unico Edilizio e Attivita’ Produttive 
SUE - SUAP
Piazza XX Settembre, 3 – 40024 Castel San Pietro Terme (BO)
Telefono SUE 051 6954149 - 6954131
Fax 051 6954152
PEC: comune.castelsanpietro@cert.provincia.bo.it

Marca da bollo

RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA
art. 146 D.lgs 22/01/2004 n. 42 e s.m.

	

protocollo	
Il/la sottoscritto/a:
cognome / denominazione sociale	     	nome	     		
nato a 	     	il 	     		
residente a/con sede legale a	     	in via	     	
in qualità di	 proprietario
 avente titolo in qualità di      	
dell’immobile a destinazione	     	
sito in via	     	foglio	     	Mapp.	     	
c.f./p.iva	     	
tel./fax 	     	     	
e-mail	     	pec      	
Il/la sottoscritto/a tecnico incaricato:
cognome	     	nome	     		
nato a 	     	il 	     		
iscritto all’ordine/collegio	     	n. iscrizione
     	prov.
     	
con studio a	     	provincia 	     		
via 	     	n. 	     	cap 	     	
p.iva	     		
tel./fax 	     	     		
e-mail 	     		

CHIEDE

ai sensi dell’art. 146 del D.Lgs. 22/01/2004 n. 42 e succ. mod. il rilascio dell’autorizzazione paesaggistica per il seguente intervento:      
da realizzare nell’immobile/unità immobiliare/area sita in Via      
ricadente:
 nella fascia di rispetto del seguente corso d’acqua tutelato:      
 in zona boscata:      
 altro vincolo:      

SI ALLEGANO I SEGUENTI DOCUMENTI in triplice copia redatti in conformità al D.P.C.M. 12/12/2005:
1)	Ricevuta comprovante il  versamento dei  diritti di segreteria nell’importo di €50,00
2)	n. 3 copie relazione paesaggistica e relazione di progetto redatte in conformità all’allegato al DPCM 12/12/05 con indicazione puntuale dei materiali e colori 
3)	n. 3 copie documentazione fotografica a colori della zona di intervento e del contesto paesaggistico e rendering computerizzato o manuale
4)	n. 3 copie stralcio CTR con localizzazione della zona di intervento
5)	n. 3 copie estratto di P.R.G. e stralcio norme di attuazione del P.R.G.
6)	n. 3 copie estratto P.S.C. – R.U.E. e stralcio Norme Attuative
7)	n. 3 copie estratto tavola PTCP con localizzazione zona di intervento e relative norme di attuazione
8)	n. 3 copie elaborato grafico stato di fatto, stato di progetto e tavola comparativa

Castel San Pietro Terme, lì      

									   	IN FEDE
IL/I TITOLARE/I

____________________________________

Informativa sul trattamento dei dati personali (D.Lgs. 196/2003 – Codice in materia di protezione dei dati personali)
I dati personali raccolti con il presente modello sono trattati dal Comune di Castel San Pietro Terme esclusivamente nell’ambito delle proprie finalità istituzionali per i dati comuni e in caso di dati sensibili per rilevanti finalità di interesse pubblico previste da leggi o da provvedimenti del Garante. I dati possono essere comunicati ad altri soggetti o diffusi, se necessario, per le medesime finalità.

Le operazioni di trattamento (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione di dati) sono eseguite da personale comunale o da altri soggetti autorizzati, di norma con mezzi elettronici o automatizzati e seguendo i principi di liceità, correttezza, pertinenza e non eccedenza. L’interessato può esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2006 in particolare: ha diritto di verificare l’esistenza presso il Comune di Castel San Pietro Terme dei suoi dati personali e le modalità di trattamento; può inoltre chiederne la cancellazione, l’aggiornamento o per motivi legittimi opporsi al trattamento o chiederne il blocco. L’istanza per l’esercizio dei diritti può essere trasmessa mediante lettera raccomandata, telefax o posta elettronica o consegnata direttamente al Servizio Edilizia privata e Ambiente.
ULTERIORI INTESTATARI

cognome	     	nome	     		
nato a 	     	il 	     		
in qualità di	     	dell’impresa	     	
residente/con sede legale in 	     	provincia 	     	
via 	     	n. 	     	cap 	     	
cod.fisc.	     	p.iva	     	
pec	
Firma

     		
tel./fax 	     	     		
e-mail 	     		

cognome	     	nome	     		
nato a 	     	il 	     		
in qualità di	     	dell’impresa	     	
residente/con sede legale in 	     	provincia 	     	
via 	     	n. 	     	cap 	     	
cod.fisc.	     	p.iva	     	
pec	
Firma

     		
tel./fax 	     	     		
e-mail 	     		

cognome	     	nome	     		
nato a 	     	il 	     		
in qualità di	     	dell’impresa	     	
residente/con sede legale in 	     	provincia 	     	
via 	     	n. 	     	cap 	     	
cod.fisc.	     	p.iva	     	
pec	
Firma

     		
tel./fax 	     	     		
e-mail 	     		

cognome	     	nome	     		
nato a 	     	il 	     		
in qualità di	     	dell’impresa	     	
residente/con sede legale in 	     	provincia 	     	
via 	     	n. 	     	cap 	     	
cod.fisc.	     	p.iva	     	
pec	
Firma

     		
tel./fax 	     	     		
e-mail