Comune di Castel San Pietro Terme            
                                Piazza Venti Settembre, 3 – 40024 Castel San Pietro Terme (BO)
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Area Temporanea Strategie Integrate per lo Sviluppo Urbano Sostenibile 

RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA SEMPLIFICATA
D.P.R. 13 febbraio 2017, n. 31
	
IL/LA SOTTOSCRITTO/A:
cognome 	     	nome	     		
nato a 	     	il 	     		
in qualità di	     	dell’impresa	     	
residente a/con sede legale in 	     	provincia 	     	
via 	     	n. 	     	cap 	     	
cod.fisc.	     	p.iva	     	
pec	     		
tel./fax 	     	     		
e-mail 	     		
IL/LA SOTTOSCRITTO/A TECNICO INCARICATO:
cognome 	     	nome	     		
nato a 	     	il 	     		
iscritto all’ordine/collegio	     	n. iscrizione
     	prov.
     	
con studio a	     	provincia 	     		
via 	     	n. 	     	cap 	     	
p.iva	     		
pec	     		
tel./fax 	     	     		
e-mail 	     		

CHIEDE
IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA SEMPLIFICATA PER IL SEGUENTE INTERVENTO:    
  
descrizione 	     		

Riconducibile al/Ai punto/i	     	 Dell’allegato B al DPR 31/2017	

da realizzarsi nell’immobile/unità immobiliare/area UBICATO/A      

VIA/NUMERO CIVICO	     		
FOGLIO	     		
MAPPALE/I	     		
SUB	     		

A TAL FINE DICHIARA CHE L’INTERVENTO NECESSITA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA, AI SENSI DELL’ARTICOLO 146 DEL D.LGS. N. 42/2004 E S.M.I., IN QUANTO LO STESSO RICADE IN AMBITO ASSOGGETTATO A TUTELA PAESAGGISTICA AI SENSI:
[] DELL’ART. 136, COMMA 1, LETT. …..) DEL D.LGS. N. 42/2004 (CITARE ESTREMI DEL PROVVEDIMENTO - D.M./D.G.R.)
[] DELL’ART. 142, COMMA 1, LETT. …..) DEL D.LGS. N. 42/2004
[] DELL’ART. 134, COMMA 1, LETT. C) DEL D.LGS. N. 42/2004

SI ALLEGANO (ALLEGATI OBBLIGATORI):

1)	SCHEDA SEMPLIFICATA (Relazione paesaggistica semplificata)
2)	DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA DELLO STATO ATTUALE (VISTA/E DI DETTAGLIO DELL’AREA/IMMOBILE E VISTA PANORAMICA DEL CONTESTO) CORREDATA DA PLANIMETRIA CON INDICAZIONE DEI PUNTI DI RIPRESA FOTOGRAFICA;
3)	ELABORATI GRAFICI (STATO DI FATTO, STATO DI PROGETTO E TAVOLA COMPARATIVA);
4)	ESTRATTO CARTOGRAFICO (CATASTO O FOTO AEREA) CONTENENTE INDIVIDUAZIONE DELL’AREA DI INTERVENTO EVIDENZIATA CON APPOSITO SEGNO GRAFICO O COLORITURA;
5)	ESTRATTO CARTOGRAFICO DEGLI STRUMENTI DELLA PIANIFICAZIONE URBANISTICA E PAESAGGISTICA;
6)	PROCURA SPECIALE
7)	DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL RICHIEDENTE
8)	RICEVUTA COMPROVANTE IL VERSAMENTO DEI DIRITTI DI SEGRETERIA (60€);

									   	IN FEDE
IL/I TITOLARE/I

									________________________

Informativa sul trattamento dei dati personali (D.Lgs. 196/2003 – Codice in materia di protezione dei dati personali)
I dati personali raccolti con il presente modello sono trattati dal Comune di Castel San Pietro Terme esclusivamente nell’ambito delle proprie finalità istituzionali per i dati comuni e in caso di dati sensibili per rilevanti finalità di interesse pubblico previste da leggi o da provvedimenti del Garante. I dati possono essere comunicati ad altri soggetti o diffusi, se necessario, per le medesime finalità.
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ULTERIORI INTESTATARI

cognome 	     	nome	     		
in qualità di	     	dell’impresa	     	
residente/con sede legale in 	     	provincia 	     	
via 	     	n. 	     	cap 	     	
cod.fisc.	     	p.iva	     	
pec	
Firma

     		
tel. 	     	     		
e-mail 	     		

cognome 	     	nome	     		
in qualità di	     	dell’impresa	     	
residente/con sede legale in 	     	provincia 	     	
via 	     	n. 	     	cap 	     	
cod.fisc.	     	p.iva	     	
pec	
Firma

     		
tel. 	     	     		
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