COMUNE DI
	CASTEL SAN PIETRO TERME
Allo Sportello Unico Edilizio e Attivita’ Produttive 
SUE - SUAP
 Piazza XX Settembre, 3 – 40024 Castel San Pietro Terme (BO)
 Telefono SUE 051 6954149 - 6954131
 Fax 051 6954152
 PEC: comune.castelsanpietro@cert.provincia.bo.it

Marca da bollo

RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA SEMPLIFICATA
artt. 1 e 2 D.P.R. 9 luglio 2010 n. 139	

protocollo	

Il/la sottoscritto/a:
cognome	     	nome	     		
nato a 	     	il 	     		
in qualità di	     	dell’impresa	     	
residente a/con sede legale in 	     	provincia 	     	
via 	     	n. 	     	cap 	     	
cod.fisc.	     	p.iva	     	
pec	     		
tel./fax 	     	     		
e-mail 	     		
Il/la sottoscritto/a tecnico incaricato:
cognome	     	nome	     		
nato a 	     	il 	     		
iscritto all’ordine/collegio	     	n. iscrizione
     	prov.
     	
con studio a	     	provincia 	     		
via 	     	n. 	     	cap 	     	
p.iva	     		
pec	     		
tel./fax 	     	     		
e-mail 	     		

CHIEDE
ai sensi degli artt. 1 e 2 del D.P.R. 9 luglio 2010 n. 139, il rilascio dell’autorizzazione paesaggistica 
per il seguente intervento:      
previsto al n.       dell’allegato 1 del D.P.R. 139/2010, da realizzare nell’immobile/unità immobiliare/area sita in Via      

Censito al N.C.T. al Foglio n. __________ Mappale n. _________
Censito all’N.C.E.U. al Foglio n. ___________Mappale n. __________Sub. n.________
Ricadente:
❑ lettera c) fiumi, torrenti, corsi d’acqua iscritti negli elenchi previsti dal testo unico delle disposizioni di legge sulle acque ed impianti elettrici, approvato con regio decreto 11/12/1933 n. 1775 e le relative sponde o piedi degli argini per una fascia di 150 mt. ciascuna .
denominato __________________________
❑ lettera f) territorio compreso all’interno del Parco o riserva nazionale o regionale nonché dell’area di protezione esterna al parco denominato :__________________________________________________
❑ lettera g) Territorio coperto da foreste e da boschi ancorchè percorsi o danneggiati dal fuoco e quelli sottoposti a vincolo di rimboschimento, come definiti dall’art. 2, commi 2 e 6 del D.Lgs.vo n. 227/2001:denominato __________________________________
❑ lettera m) Zona di interesse archeologico individuata alla data di entrata in vigore del D.Lgs.vo n. 42/2004: ____________________________________

SI ALLEGANO I SEGUENTI DOCUMENTI:
1) ricevuta comprovante il versamento della somma di Euro 50,00 a titolo di diritti di segreteria
2) n. 3 copie della relazione paesaggistica semplificata
3) n. 3 copie degli elaborati grafici (stato di fatto, stato di progetto e tavola comparativa)
4) n. 3 copie della relazione tecnica
5) Rendering computerizzato o manuale (almeno 1 vista)
6) n. 2 marche da bollo da Euro 16,00  (n. 1 da apporre sulla presente richiesta e n. 1 da apporre sull’autorizzazione)

Castel San Pietro Terme, lì      

									   	IN FEDE
IL/I TITOLARE/I

									________________________

Informativa sul trattamento dei dati personali (D.Lgs. 196/2003 – Codice in materia di protezione dei dati personali)
I dati personali raccolti con il presente modello sono trattati dal Comune di Castel San Pietro Terme esclusivamente nell’ambito delle proprie finalità istituzionali per i dati comuni e in caso di dati sensibili per rilevanti finalità di interesse pubblico previste da leggi o da provvedimenti del Garante. I dati possono essere comunicati ad altri soggetti o diffusi, se necessario, per le medesime finalità.
Le operazioni di trattamento (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione di dati) sono eseguite da personale comunale o da altri soggetti autorizzati, di norma con mezzi elettronici o automatizzati e seguendo i principi di liceità, correttezza, pertinenza e non eccedenza. L’interessato può esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2006 in particolare: ha diritto di verificare l’esistenza presso il Comune di Castel San Pietro Terme dei suoi dati personali e le modalità di trattamento; può inoltre chiederne la cancellazione, l’aggiornamento o per motivi legittimi opporsi al trattamento o chiederne il blocco. L’istanza per l’esercizio dei diritti può essere trasmessa mediante lettera raccomandata, telefax o posta elettronica o consegnata direttamente al Servizio Edilizia privata e Ambiente.

ULTERIORI INTESTATARI

cognome	     	nome	     		
nato a 	     	il 	     		
in qualità di	     	dell’impresa	     	
residente/con sede legale in 	     	provincia 	     	
via 	     	n. 	     	cap 	     	
cod.fisc.	     	p.iva	     	
pec	
Firma

     		
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in qualità di	     	dell’impresa	     	
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residente/con sede legale in 	     	provincia 	     	
via 	     	n. 	     	cap 	     	
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