Al Comune di Castel S. Pietro Terme                                  
 U.O. Servizi anagrafici elettorali statistica e censimenti

Richiesta di iscrizione nello schedario della popolazione temporanea di cittadino comunitario o suo familiare ai sensi della legge n. 1228/1954 e del DPR n.223/1989

Il/la sottoscritto/a (cognome) ________________________________________________________

		      (nome)  __________________________________________________________

sesso ______ nato/a ________________________________________________il _____________

codice fiscale _______________________________

•	In qualità di cittadino comunitario di nazionalità _____________________________________
•	In qualità di familiare del cittadino comunitario sig/sig.ra ______________________________
•	Proveniente dall’estero (indicare lo Stato estero di provenienza)_________________________
•	Ricomparso a seguito di cancellazione per irreperibilità dal Comune di ____________________

CHIEDE L’ISCRIZIONE NELLO SCHEDARIO DELLA POPOLAZIONE TEMPORANEA IN QUESTO COMUNE

A tal fine dichiara:
•	Di essere dimorante temporaneamente in questo Comune in via ___________________________________________n._____________;
•	Di non essere in condizione di stabilire la residenza in questo Comune, né in un altro Comune italiano, in quanto il soggiorno è motivato da esigenze di lavoro a carattere stagionale;
•	Di avere il diritto di soggiornare nel territorio italiano in quanto:
•	In possesso di un titolo di soggiorno (carta/permesso o attestato di un Comune) in corso di validità;
•	Di essere lavoratore subordinato/autonomo nello Stato italiano;
•	Di essere familiare, ai sensi artt 2 o 3 D.Lgsn.30/2007, che accompagna/raggiunge un cittadino dell’Unione titolare del diritto di soggiorno (specificare ________________________________
_______________________________________________________________________________)

Chiede il rilascio:
•	Dell’attestato di ricevuta della richiesta di iscrizione nello schedario della popolazione temporanea;
•	Dell’attestato di iscrizione nello schedario della popolazione temporanea, qualora la presente richiesta di iscrizione sia accolta.
Allega la seguente documentazione:
•	Passaporto/documento di identità__________________________________________________
•	Documento che attesta la qualità di familiare ________________________________________
•	Marca da bollo da 16,00 euro per la domanda di attestato d’iscrizione .
•	Copia del contratto di lavoro stagionale
•	Cedola di versamento dei contributi per lavoro dipendente all’INPS
•	Dichiarazione del datore di lavoro
•	Altro (specificare) _____________________________________________________________
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Il/la sottoscritto/a, ai sensi art. 13 D. Lgs n. 196/2003 è informato/a che i dati soprariportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Castel S. Pietro Terme, 
								Firma del richiedente

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