Al Comune di Castel S:Pietro Terme                      
U.O. Servizi anagrafici elettorali statistica e censimenti

Richiesta di iscrizione nello schedario della popolazione temporanea di cittadino italiano o straniero di Paesi terzi ai sensi della legge n. 1228/1954 e del DPR n.223/1989

Il/la sottoscritto/a (cognome) ________________________________________________________

		      (nome)      ________________________________________________________

sesso ______ nato/a ________________________________________________il _____________

codice fiscale _______________________________

•	In qualità di cittadino  di nazionalità _______________________________________________
•	Proveniente dall’estero (indicare lo Stato estero di provenienza)_________________________
•	Ricomparso a seguito di cancellazione per irreperibilità dal Comune di ____________________

CHIEDE L’ISCRIZIONE NELLO SCHEDARIO DELLA POPOLAZIONE TEMPORANEA IN QUESTO COMUNE

A tal fine dichiara:
•	Di essere dimorante temporaneamente (da non meno di 4 mesi) in questo Comune in via ___________________________________________n._____________;
•	Di non essere in condizione di stabilire la residenza in questo Comune, né in un altro Comune italiano, in quanto ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
•	Di avere il diritto di soggiornare nel territorio italiano in quanto:
•	In possesso di un titolo di soggiorno  in corso di validità (se cittadino straniero di Paesi terzi);
_______________________________________________________________________________)

Chiede il rilascio:
•	Della dichiarazione di iscrizione nello schedario della popolazione temporanea, qualora la presente richiesta di iscrizione sia accolta.
Allega la seguente documentazione:
•	Passaporto/documento di identità__________________________________________________

________________________________________________________________________________
•	Altro (specificare) _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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Il/la sottoscritto/a, ai sensi art. 13 D. Lgs n. 196/2003 è informato/a che i dati soprariportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Castel S. Pietro Terme, 
								Firma del richiedente

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